ENGПо мере увеличения количества людей, больных коронавирусом, которых не смогли спасти аппараты ИВЛ, во всем мире нарастает движение против использования этих аппаратов. То, что многие из этих аппаратов оказываются вредны и неэффективны при лечении тяжелых пневмоний, — одна из самых больших проблем, стоящих перед наукой в 2020 году. И вопрос остается открытым.
В первую очередь он в качестве аппаратов. Некоторые реаниматологи высказывают мнение, что аппараты, которые в этом году в благотворительных целях наштамповала промышленность, почти бесполезны для жизнеобеспечения больных с тяжелыми формами пневмонии, потому что они слишком просты.
Британский кардиолог, доктор Рохин Фрэнсис заявил в своем блоге, что большинство произведенных ударными темпами мировой промышленностью во время пандемии аппаратов ИВЛ не позволяют пациенту контролировать дыхание, осуществляя его с заданной скоростью, что крайне неприятно для пациента в состоянии легкой седации — его нужно вводить в кому. К тому же это ведет к атрофии дыхательных мышц по понятным причинам. В то же время есть и современные модели, подстраивающиеся под дыхание пациента. Вот их как раз и не хватает. Когда реаниматологи видят, что пациентам становится лучше, они стараются побыстрее отлучить их от ИВЛ, и вот здесь пригодятся все эти продвинутые настройки дорогих и сложных современных аппаратов.
«Здесь, в Великобритании, правительство вполне по-королевски провалило всю эту затею с аппаратами ИВЛ. Вместо того чтобы сделать то, что лидеры отрасли предложили правительству, а именно: перепрофилировать заводы для производства аппаратов ИВЛ, используя существующие планы производителей аппаратов по лицензии, — правительство Великобритании приняло другой подход. Борис Джонсон провел встречу с 60 флагманами промышленности из Великобритании — такими известными марками, как JCB, Rolls-Royce, Airbus, Honda, — и основное внимание было сосредоточено на создании чего-то с нуля. Как это часто бывало с этим вирусом, были использованы военные метафоры. Это был бы кульминационный момент в британском производстве, сродни Спитфайру во время Второй мировой войны. Медицинские консультанты сказали: “Хорошо, но нам не нужны эти простые машины для перекачки мешков и надувания пластиковых бутылок. Нам нужно, чтобы продукт был пригоден для определенной цели”. Вскоре стало очевидно, что то, что предлагалось, было крайне недостаточно оснащено для удовлетворения всех потребностей. Вместо того чтобы прислушиваться к мнению экспертов, британские политики почувствовали, что они лучше понимают проблему, и поручили людям с проверенным опытом работы в совершенно несвязанной области работу по ее решению», — говорит Рохин Фрэнсис.
Вместе с тем президент США Дональд Трамп предлагал многим государствам мира свой вариант:
«Аппараты ИВЛ — это большие машины, которые очень сложны и очень дороги. Вам нужна группа людей, которые действительно знают, что делают».
Та же Великобритания вдруг сказала Трампу о своем желании заказать 30 тыс. аппаратов. Это явилось для американской промышленности непредвиденной вещью, поскольку там никто не думал о таких цифрах:
«Никто никогда не видел таких цифр».
По словам Фрэнсиса:
«Я думаю, ясно, что так называемый король аппаратов ИВЛ (прозвище Трампа в англоязычных медицинских кругах — ред.) также решил не слушать тех, кто имеет опыт и знания в этой области».
Недавно гигантское исследование, изучавшее исходы коронавируса для более чем 2600 пациентов, обнаружило чрезвычайно высокий уровень смертности — 88% — среди пациентов Covid-19 в районе Нью-Йорка, которые должны были быть помещены на аппараты ИВЛ. Исследование, опубликованное в Журнале Американской медицинской ассоциации (Journal of the American Medical Association, JAMA), является одним из крупнейших обзоров, опубликованных на сегодняшний день о пациентах Covid-19, госпитализированных в США. Исследователи изучили результаты лечения пациентов с коронавирусом, которые были госпитализированы в период с 1 марта по 4 апреля в 12 больницах Нью-Йорка и Лонг-Айленда. 553 пациента умерли, что составляет целых 21%. Но среди 12% очень больных пациентов, которым для дыхания требовались аппараты искусственной вентиляции легких, смертность возросла до 88%. Этот показатель был особенно критическим для пациентов старше 65 лет, которые были помещены на аппарат: только 3% пациентов выжили. У мужчин смертность была выше, чем у женщин. Правда, через два дня после публикации исследования журнал опубликовал разъяснение, удалив цифру 88% из резюме и сказав, что большинство пациентов с ИВЛ в исследовании все еще были госпитализированы и что смертность, как ожидается, снизится по мере поступления новых результатов. В пояснении также говорилось, что 24,5% от общего числа пациентов, получивших ИВЛ, умерли, а 3,3% выжили и были выписаны. Остальные, или 72,2%, по состоянию на 4 апреля оставались госпитализированными.
Без доказанных лекарств аппараты искусственной вентиляции легких являются одним из основных вариантов для врачей реанимации и интенсивной терапии при работе с тяжелыми случаями пневмонии Covid-19 во всем мире. Но лишь немногие пациенты, которых подключают к ИВЛ, могут быть отлучены от него живыми. В результате некоторые врачи ставят под сомнение их использование у пациентов Covid-19 и пытаются найти методы, позволяющие по возможности не допускать к ним пациентов с коронавирусом. Однако это утверждение тоже дискуссионное.
«Мы только сообщаем о наблюдениях в этом отчете, — сказала Карина Дэвидсон, старший вице-президент по исследованиям в Northwell Health. — Таким образом, мы не можем сказать, что если бы у этих пациентов была отменена искусственная вентиляция легких, их выживаемость была бы иной».
Рохин Фрэнсис подтверждает это мнение: он считает, что высокая смертность в данном случае связана с изначально тяжелым состоянием таких больных, хотя и, как следует из текста выше, допускает, что также на нее влияет низкое качество аппаратов.
На этом фоне у профессионалов реаниматологии может вызвать похвалу Илон Маск, который обещал аппараты ИВЛ, а доставил адресатам неинвазивные аппараты непрерывного положительного давления в дыхательных путях Tesla. В последние 20 лет медики все больше используют щадящий метод неинвазивной вентиляции (кислородной маски). Основной принцип вентиляции пациента заключается в том, чтобы максимально снизить поступление кислорода и давление. Реаниматологам удалось предотвратить перевод миллионов людей на ИВЛ, которые их бы не выдержали.
Тем не менее когда Маск доставил именно такие щадящие аппараты, многие реаниматологи были раздражены, хотя аппараты положительного давления могут быть преобразованы под инвазивную ИВЛ: так было сделано в Нью-Йорке. Есть, правда, обратная сторона медали. Аппараты постоянного давления в дыхательных путях считаются очень эффективным способом аэрозолизации SARS-CoV2 [вируса, вызывающего коронавирусную инфекцию COVID-19] в атмосферу и заражения всех людей. В условиях нехватки СИЗ [средств индивидуальной защиты] это также повлияло на принятие решений.
Итальянские группы реаниматологов, например в Бергамо, использовали в этих случаях вместо масок шлемы. При этом всемирно известный мастер ИВЛ, профессор Лучано Гаттинони переворачивал пациентов на живот.
Вместе с тем, несмотря на весь негатив, на рынке аппаратов ИВЛ есть место и стартапам, граничащим с подвигом. Например, состоящая исключительно из девушек команда по производству робототехники в Афганистане, одной из беднейших стран мира, производит аппараты ИВЛ из автомобильных деталей. Аппараты будут поставляться по демпинговым ценам уже сейчас, в конце мая. В Афганистане имеется максимум 400 аппаратов ИВЛ при населении почти в 39 млн человек.
«Это важно, даже если мы можем спасти одну жизнь своими усилиями», — сказала 17-летняя участница команды Нахид Рахими.
На родине этих девушек, прозванных во всем мире «афганскими мечтательницами» (руководительницу группы зовут Ройя, что в переводе с фарси означает «мечта»), в провинции Герат был зарегистрирован первый в стране случай коронавируса и там же — самая неблагополучная обстановка из-за близости к Ирану. В прототипе аппарата ИВЛ был использован двигатель от подержанной Toyota Corolla и цепной привод от мотоцикла Honda. Аппараты уже были протестированы в больнице Герата. Учитывая менее чем 30-процентный уровень грамотности женщин в стране и их униженное положение, участницы команды надеются, что их проект изменит восприятие женщин в промышленности.
Автор: Роман Мамчиц
