ENGРак — страшный диагноз, способный в одночасье разрушить жизнь человека. В России около 160 тысяч человек ежегодно погибает от злокачественных новообразований. Основатель и генеральный директор онкодиагностического стартапа UNIM Алексей Ремез рассказал «Инвест-Форсайту» о проблемах ранней диагностики онкозаболеваний, перспективах развития таргетной и иммунной терапии и оптимизации работы врачей с помощью новейших технологий.
Вера в иммунотерапию
— Одним из перспективных методов лечения рака называют иммунотерапию. По сути, это предложение отказаться от стандартных лекарств и лекарственных протоколов и перейти к персонализированной методике. Получается, будущее — за индивидуальной иммунотерапией?
— И да, и нет. Во-первых, при иммунотерапии, по крайней мере в текущих в протоколах лечения, не предполагается отказ от классической цитостатической химиотерапии. Обычно лечение назначается в комбинированном режиме со статическими препаратами. Во-вторых, иммунотерапия — отчасти персонализация, отчасти нет. Большинству опухолей свойственны механизмы, с помощью которых они маскируются от иммунной системы. Простыми словами: опухолевые клетки, чтобы их не обнаружили, используют белки PDL. Иммунитет принимает их за «своих» и оставляет без внимания.
Распознать проблему можно с помощью ИГХ-теста PDL, что сегодня успешно применяют при многих нозологиях. Благодаря правильно выбранной терапии препараты ингибируют этот белок, позволяя иммунной системе увидеть опухоль, вызвать иммунный ответ и начать борьбу с патологическим процессом. Но называть это персонализацией не очень корректно. Скорее, это просто новый шаг в развитии терапии. Очень перспективный шаг. Когда появился таргетный препарат для лечения рака молочной железы, прозвучало оптимистичное: «Мы победим онкологию». Но на деле оказалось не совсем так. Таргетных препаратов стало больше, сегодня их десятки. Они не излечивают пациента, но существенно продлевают его жизнь. Конечно, и стоимость лечения значительно возрастает. Есть интересная американская статистика: женщины с раком молочной железы стали жить гораздо дольше, когда на их лечение стали тратить гораздо больше средств. Я искренне верю в иммунологию с ее элегантной идеей «давайте научим наш организм самостоятельно атаковать опухоль». Станет ли она панацеей от всей палитры онкологических заболеваний или будет продлять жизнь, как это произошло с таргетами, покажет время.
— В какую сумму в среднем обойдется такое лечение?
— Сегодня есть несколько типов препаратов. Если брать в расчет российские цены, то за курс лечения придется отдать от сотен тысяч до миллионов рублей.
Проблема финансирования
— Когда случается беда, люди в отчаянии начинают сбор на лечение с помощью SMS. Не получится ли так, что медицина будет недоступна для людей, и мы все будем оплачивать своими силами?
— Технологии не стоят на месте, но в онкологии, как и в других направлениях здравоохранения, остро стоит вопрос финансирования. Практика собирать деньги с помощью SMS, на мой взгляд, — не системное решение. Для системного решения существует страховая медицина. Она может быть социально-ориентированной, когда страховые компании финансирует государство. Или рыночной, как это происходит в США. В нашей стране основным источником для обеспечения медицинской помощью являются наши налоги. Около 5% от зарплаты москвича каждый месяц — это существенная сумма в масштабе одного человека. Деньги поступают в систему ОМС, уже потом ими оплачивается диагностика и лечение при необходимости. В масштабе национальной системы здравоохранения даже небольшой страны трагедия отдельного человека, его боль и многочисленные проблемы остаются в тени, а вот экономика процесса является критично важной.
Если же учесть тренд на персонализацию терапии, то появляется вопрос: «Как рассчитать стоимость лечения?» Ведь все индивидуально. Есть другой подход: директивно заставить фармацевтов сократить цены на препараты. Но это тупиковый путь. Он полностью уничтожит мотивацию создавать новые препараты. А ведь достаточно вспомнить, как всего 20–30 лет у больных ВИЧ не было шансов на выживание. Теперь же регулярная терапия позволяет им прожить полноценную жизнь. Технологии помогут трансформировать медицинское страхование и сделать его более эффективным. Но нет сценария, как это будет происходить. Респект и уважение человеку, которому удастся сдвинуть дело с «мертвой» точки.
Своевременная диагностика
— Каков процент ошибочных диагнозов в онкологии в России и в других странах?
— В данных о диагностических ошибках в РФ я могу опираться лишь на наши собственные исследования в области патоморфологической диагностики. В 2017 году мы делали статистический срез среди случаев пришедших на повторную диагностику. Около 30–40% случаев имели в диагнозе клинически значимую ошибку. В мире — в отличие от РФ — есть достаточно крупные и хорошо спланированные исследования, их результаты также говорят о десятках процентов ошибок. По результатам аудита диагностики в собственной лаборатории, который мы ведем перманентно, статистика — 0,4–0,5%. Это при применении большого количества технологий, снижающих вероятность ошибки.
— С чем связана возможность ошибочных диагнозов?
— Как правило, это комплекс причин. Диагностика — довольно сложный и все еще субъективный процесс. Что это значит? Лет 40 назад, чтобы подсчитать, скажем, количество тромбоцитов, человек смотрел в микроскоп и вручную считал клетки крови. Это было субъективно. Теперь практически везде это делают машины. Достаточно разместить в аппарате пробирку с кровью, чтобы получить распечатку с характеристиками. Но и машины не всегда выдают точный результат. Так вот это пока скорее исключение. В остальных сферах диагностики — в патоморфологии, цитологии, лучевой диагностике — диагнозы ставят люди, и они могут ошибаться. С развитием технологий таких ошибок будет меньше.
— Растет число диагностированных онкологических заболеваний, особенно у детей. На ваш взгляд, с чем это связано?
— Знаю, что в России ежегодно выявляют 2,5–3,5 тысячи новых случаев детской онкологии. В целом же в мире есть тенденция к увеличению онкологических заболеваний. С чем это связано? Прежде всего с улучшением качества диагностики. К тому же увеличилась продолжительность жизни, и шанс того, что однажды одна из клеток запустит цепную реакцию поломок в генетическом аппарате, значительно возрастает. Когда-нибудь онкология станет хроническим заболеванием, с которым будут жить, как со СПИДом. В этом случае мы будем доживать до аутоиммунных заболеваний, а когда врачи научатся справляться и с ними, нам предстоит борьба с нейродегеративными болезнями.
Если раньше люди редко доживали до 45–50 лет из-за проблем с сердечно-сосудистыми заболеваниями, сегодня их эффективно лечат. Правда, в России ситуация двоякая. Мой отец ушел в 63 года после ишемической болезни сердца. Можно ли было это предотвратить? Конечно. В любом случае, перед сердечно-сосудистыми заболеваниями мы уже не испытываем суеверного страха, потому что знаем причины и механизмы лечения. С онкологией в этом плане сложнее. Мы знаем, что будет дальше. И не можем понять причин развития заболевания.
— Может ли своевременная диагностика помочь в лечении заболеваний?
— Да, есть отличная ВОЗовская статистика: у них на сайте по большинству нозологий прописана выживаемость. Но обычно там учитывается пятилетняя безрецидивная выживаемость. Если говорить простым языком — человек выздоровел. Математика очень простая. При выявлении рака легких на первой стадии выживаемость составляет 80–85% и даже 90%. Вторая стадия — не такая радужная. На третьей шансов остается все меньше. Конечно, многое зависит еще и от заболевания, а не только от стадии. В ряде случаев такая формулировка как стадийность не применима. Взять, к примеру, глиобластому. На какой бы стадии ее ни выявили, к сожалению, прогноз практически всегда неутешительный. Но при большинстве онкологических заболеваний стадийность крайне важна. Если онкологию нашли на первой стадии, вероятность того, что человека вылечат и он навсегда забудет о проблеме, очень высока. Есть очень интересная показательная статистика у коллег из Японии. Японская статистика очень плохо бьется с мировой статистикой по выявляемости, например, рака желудка. А почему? Потому что они по-другому классифицируют онкологические заболевания в желудочно-кишечном тракте и гораздо раньше начинают лечение. Но если бы все было так просто, все уже были бы счастливы-здоровы.
Проблема в том, что многие заболевания плохо поддаются ранней выявляемости, например тот же рак легкого. Рентген легких или флюорография имеют определенную разрешающую способность, не позволяя выявить очаг до определенного размера. При этом есть области, где существуют эффективные методы раннего выявления: так, если бы все женщины проходили тесты на ВПЧ, можно было бы в несколько раз сократить заболеваемость раком шейки матки и практически свести смертность к нулю. В других странах вопросам скрининга уделяют большое внимание. В России же охват скринингом очень низкий. Даже если где-то такая работа проводится, качество оставляет желать лучшего.
— Можно ли доверять роботам в лабораторной диагностике?
— Без сомнений. Когда-нибудь мы всю работу доверим роботам. Пока же есть сферы, в которых без решения человека не обойтись. Лучевая диагностика, патоморфология, цитология, в какой-то степени биохимия крови… В молекулярной генетике мы получаем данные машин, но на основе этих графиков заключение делает специалист. Может ли машина ошибиться? Может, но с гораздо меньшей вероятностью. Окончательное решение принимает врач. И от него зависит судьба конкретного пациента.
— Чем отличается диагностика в России и других странах? Можно ли сказать, что мы на равных позициях с зарубежными коллегами? Или в чем-то их опережаем?
— Могу с уверенностью сказать, что КЛД-диагностика в России отвечает международному уровню. Такие компании, как «Хеликс», «ЦМД», «Инвитро», используют такое же оборудование, что и в Швеции и других высокоразвитых странах. Большинство компаний на этом рынке используют международные подходы к контролю преаналитики, к позитивным-негативным контролям и процессам управления рисков. К тому же Россия уникальна концепцией «фронт-офисов», куда можно прийти, чтобы сдать анализы. Обычно это происходит в лаборатории и по назначению врача. В этом сегменте очень большая конкуренция, которая стимулирует компании работать эффективно. В лучевой диагностике из-за меньшей конкуренции ситуация чуть похуже. Но диагностических центров, где проводят КТ, МРТ, становится больше. Главное, чтобы они работали в соответствии с протоколом, а не становились конвейером, где на обследование пациента тратят по пятнадцать минут. Что касается молекулярной генетики, патоморфологии, то ситуация в России хуже, чем в среднем в мире.
О перспективах
— Как изменится онкологическая диагностика в будущем? Ожидаемы ли существенные прорывы?
— Основным трендом станет персонализация. Это направление стало развиваться несколько десятилетий назад. В 1980 году, к примеру, при подозрении на рак молочной железы врач проводил пальпацию, делал УЗИ, назначал биопсию. Патоморфологи подтверждали или опровергали диагноз «рак». В 1990-х патоморфологи уже могли точнее типировать рак молочной железы, соответственно, появилось больше протоколов лечения. В 2000-х благодаря иммунногистохимическим исследованиям становится возможным определение рецепторного статуса у этого рака и так далее. Протоколов лечения становится все больше, как следствие, растет выживаемость.
Пока еще нет набора терапевтических опций, чтобы каждого пациента лечить уникальным образом. Все еще действует система протоколов. Пациентов со схожими по фенотипу опухолями лечат одинаково, однако не бывает двух идентичных опухолей на уровне генетики. Лет через 20–30 появится больше опций, новые возможности в области молекулярной генетики позволят назначать больным индивидуальное лечение — в зависимости от свойств конкретной опухоли. К этому времени онкология, скорее всего, перейдет в разряд хронических заболеваний. Основами станут таргетная и иммунная терапия, к хирургии и лучевой терапии станут прибегать реже. В ряде стран, в России в том числе, уже применяют технологии геномного редактирования. Сегодня это слишком дорогие технологии. Но, возможно, в скором времени они станут доступными для большинства пациентов.
Рациональный подход к медицинской помощи
— Часто можно услышать о нехватке врачей в нашей стране. С чем это связано? Как можно решить эту проблему?
— Рассматривать проблему нужно, учитывая не только количественный дефицит врачей, но и производительность труда. А она прежде всего зависит от качества технологий, обучения, условий, в которых трудится персонал, организации и процессов. Медицина — очень большая и сложная сфера, поэтому говорить в целом о нехватке врачей неуместно. В стоматологии в этом отношении все более благополучно. На стоматологов охотно учатся, потому что специалисты всегда востребованы и имеют конкурентный уровень дохода. Лаборанта в ПЦР найти несложно, потому что это направление активно развивается. С другой стороны, по некоторым медицинским специализациям наблюдается дефицит абсолютного количества докторов.
Другой разрез этого вопроса — производительность труда. Если терапевту, помимо непосредственного общения с пациентом и оценки его состояния, необходимо писать отчеты и выполнять другие непрофильные функции, конечно, врачей будет не хватать. Российский патоморфолог отрабатывает в день в среднем 10 кейсов, поэтому очевиден дефицит специалистов.
Если говорить о зарплате врачей, то в Москве специалисты получают вполне достойные деньги. Средняя зарплата в некоторых специализациях — 150–200 тысяч рублей. Врач общей практики в глубинке получает ничтожно мало. Такого быть не должно. Нужно понимать, что медицина — это осознанный путь. Свернуть с него практически невозможно, потому что на обучение врача в России потребуется от 6 до 10 лет. В мире этот процесс длится гораздо дольше, и до права назначения лечения может уйти лет 15.
Мне кажется, решением проблемы в ближайший краткосрочный период станет развитие новых технологий. Это прежде всего автоматизация труда врачей во всех областях. В таком случае терапевт, к примеру, сможет без потери качества обеспечить медицинской помощью большее число пациентов. Визит к офтальмологу сейчас занимает меньше времени, потому что появилось оборудование, способное быстро и качественно провести диагностику без прямого участия врача. Я не восхваляю израильскую медицину, но у них есть хорошая практика. В больнице работает отдел, который занят вопросами эффективности. Это люди, имеющие определенный бэкграунд: помимо медицинского образования, они проходят множество курсов в менеджменте. Их цель — повышение оборота койки при сохранении и улучшении клинических параметров пациента. Это значит, что пациента не выпишут из больницы, пока тот не придет в себя. Ухудшения выписных показателей не произойдет. Но рациональное использование койко-места принесет свои результаты: больница обеспечит помощью гораздо большее количество пациентов.
О коронавирусе
— Сегодня коронавирус — тема №1. Существуют ли эффективные методы борьбы с этим заболеванием, кроме изоляции и дезинфекции?
— Я не профессионал в этой области, мне сложно судить о возникшей ситуации. Но могу сказать, что уничтожение вируса как в окружающей среде, так и в организме человека — задача непростая. Простой пример: машина тестирует на ВПЧ и выдает отрицательный результат. Но это не означает, что его нет, просто вирусная нагрузка настолько мала, что она несущественна для здоровья человека. При этом вирус может находиться в организме. Две недели назад в аэропорту я увидел, что все ходят в масках. Но маска эффективна, когда она на носителе вируса, и малоэффективна для здоровых людей. Конечно, не нужно игнорировать советы врачей по профилактике коронавируса. Но и наводить панику нет нужды. Я думаю, мир справится и с этой бедой. Ведутся определенные разработки, проводятся клинические испытания. Все делается для того, чтобы найти эффективный терапевтический агент.
— Для подтверждения диагноза, например, свиного или птичьего гриппа, в России анализы пациентов отправляют всего в несколько исследовательских центров. Не могли ли мы пропустить эту эпидемию?
— Насколько мне известно, инкубационный период у заболевания — всего пара недель. А дальше есть внешняя клиническая картина. Если бы что-то упустили, уже болело бы очень много человек. Наоборот, правительство делает все возможное, чтобы обезопасить граждан. Закрыто сообщение с Китаем и другими странами, где выявлен коронавирус, ученые заняты разработками новых вакцин. Мне кажется, нет повода для беспокойства.
Беседовала Кристина Фирсова
